“TRAUMATISMOS  DE  OIDOS”

   

Dra. Vanina Crenna
Servicio de ORL del Hospital Dr. J. C. Perrando
Avenida 9 de Julio 1099 – Resistencia, Chaco – Argentina

 

I  -  TRAUMATISMOS DE OIDO EXTERNO

1 - Pabellón  Auricular:

Sin pérdida tisular:

  • Contusiones sin extravasación sang.

  • Hematoma auris con extravasación de sangre al examen se encuentra edema blando no doloroso. Si no recibe tratamiento se organiza el coagulo y queda un engrosamiento permanente del pabellon. TTO: en ambiente quirúrgico, drenaje con estrictas medidas de asepsia, vendaje compresivo y ATB (amoxicilina), analgésicos (diclofenac).

Con pérdida tisular:

  • En heridas cortantes,desgarros. Principios del TTO: conservación de tejido con reparación quirúrgica y evitar la infección (cefalosporina de 1° generación; analgésicos: diclofenac o ibuprofeno); curaciones planas diarias.

 

2 - Conducto  Auditivo  Externo:

Traumatismos generalmente con elementos para la limpieza del cerumen (hisopos) y en trumatismos de cráneo; desgarros de la piel, hematomas.TTO: gotas óticas con ATB y antiinflamatorios (neomicina + dexametasona) y ATB vía sistémica (cefalosporinas de 1° generación); wn ambiente quirúrgico, los colgajos de piel  se colocan en su lugar, se sostienen con spongostan y taponaje de gasa vaselinada.

 

3 - Membrana  Timpánica:

Perforación traumática:

  • Por agentes físicos: Sólidos: cualquier elemento para limpiar el oido o aliviar el prurito (OTM: generalmente lesión en la región posterior) . Por cuerpos extaños y su maniobra de extracción por inexpertos. Líquidos: irrigación del conducto con mucha fuerza. Confusión de gotas óticas con sustancias corrosivas. Aire: cambios bruscos de presión por detonaciones de explosivos (OTM: pequeño desgarro lineal o gran perforación generalmente antero-inferior). Por golpes con la palma de la mano sobre el oido.

  • Por causas indirectas: por fractura temporal, por golpe sobre maxilar inferior (OTM: desgarro en anillo timpánico deformado)

Síntomas:

  • Hipoacusia: conductiva (perforación de MT, contenido en oido medio), perceptiva (Lesión coclear).

  • Acúfenos: intermitentes o permanentes (Lesión coclear).

  • Otalgia: inmediata de intensidad variable, no tiene relación con la magnitud del daño.

  • Otorrea: sero-sanguinolenta a pocos días del traumatismo; si es purulenta es por sobreinfección.

Ex. OTM: Lo más pronto posible describir siempre las características de la lesión luego de una adecuaca aspiración y limpieza del CAE. TTO:

  •  a) Prevenir la infección : En muchos casos curan sin pérdida de función residual. Si se infecta hay otorrea y se amplía la perforación con deterioro de la función. Administrar ATB profilácticos (amoxicilina vía sistémica) si hay inflamación o posibilidad de infección del oido medio. Evitar la entrada de agua u otros elementos al oido mientras persista la perforación. Taponar con gasa vaselinada y advertir sobre el riesgo de sonarse la nariz fuertemente o contener el estornudo (infección a través de la trompa).

  • b) Reparación del defecto: Los desgarros lineales sin pérdida de tejido curan espontáneamente, también las perforaciones pequeñas centrales; si no cierra en las 4 semanas posteriores al traumatismo se topica con ácido tricloroacético en las márgenes de la perforación, una vez por semana hasta que cierre o sea evidente el fracaso. Si la perforación es mayor se cubre con spongostan como soporte (embebido con sangre del paciente ). Si también fracasa se reliza una miringoplastia.

 

 

II   TRAUMATISMOS DE OIDO MEDIO

 

Las lesiones de la membrana timpánica pueden acompañarse de:

- Lesiones de la cadena de huesecillos
- Lesiones del nervio facial

 

1 - Traumatismo de cráneo:

Con fractura de peñasco:

  • 80% longitudinales

  • 15% transversas

  • 5% mixtas

 

Tipo de

fractura 

Clínica

Longitudinal

 Transversa

Hipoacusia

conductiva

NS o mixta

Otorragia

habitual

rara

Hemotimpano

habitual

habitual

Perforacion MT

habitual

rara

Otorrea de LCR

frecuente

rara

Lesión Vll par

25% transitoria

50% permanente

Vértigo – nistagmo

ninguno o posicional

grave, prolongado hasta compensacion

 

Sin fractura: Dislocación de la cadena de huesecillos.

Síntomas: Hipoacusia de conducción.

TTO: Multidisciplinario; primero se trata la emergencia que tiene prioridad sobre la patología otológica.

  • Otorrea de LCR:  Aplicar apósito esteril y evaluación posterior, cuando  su estado general se estabilice; Signo del halo, la mayoría de los casos debido a fractura temporal responde al tto conservador: reposo con la cabecera levantada, si es necesario drenaje de LCR por PL, diuréticos, ATB profilacticos (amoxicilina) hasta que cese la otorrea por lo menos 2 semanas antes de recirrir a la cirugía en conjunto con neurología. Ante una fractura del techo del oido medio puede encontrarse LCR en caja timpánica y también drenar a traves de la trompa y rinorrea secundaria.

  • Nervio facial: Valorar la función lo antes posible, el momento de aparición  de la parálisis condiciona el tto.

  • Otorragia: Bajo OTM aspirar  el CAE y describir las características de la lesión, taponaje con gasa vaselinada.

  • Audición: Valorarla a grandes rasgos

  • Búsqueda de nistagmo

  • Cuando el estado del paciente lo permita realizar  audiología, estudios vestibulares, Tto específica de la perforación de MT,de lesión osicular (si hay evidencia de función coclear suficiente), parálisis facial y vértigo

2 -  Barotrauma:

Otico: Lesiones producidas por desigualdad de presiones a ambos lados de la membrana timpánica (aumento de presión atmosférica y abertura inadecuada de la trompa), en los descensos de aviones, buceo, cámaras hiperbáricas.

Ex OTM: Desplazamiento medial de la MT con pérdida de movilidad de la misma, con hipoacusia conductiva que va en aumento y otalgia; la disminución de presión en el oido medio provoca un trasudado  seroso o hamorrágico. Si el cambio de presión fue muy brusco se perfora la membrana; también puede haber rotura de membranas laberínticas, raramente del ligamento estapediovestibular, en este caso hay hipoacusia percerptiva y alteraciones vestibulares.

TTO: Miringotomía, descongestivos nasales (para descongestionar la trompa) y medidas preventivas (masticar, maniobra de Valsalva durante el descenso del avión, no viajar con patología rinosinusal aguda, etc).

 

III  -  TRAUMATISMOS DE OIDO INTERNO

1 - Traumatismos sonoros
2 - Traumatismos por onda expasiva
3 - Traumatismo de cráneo  - con fractura de temporal
                                           - sin fractura de temporal
4 - Lesiones por inmersión
5 - Lesiones persistentes de oido interno  - barotrauma de oido interno
                                                               - por descompresión

1 - Trauma Sonoro:

Los sonidos intensos pueden  ocasionar hipoacusia (trabajos en ambiente muy ruidosos, actividades recreativas como tiro deportivo, carreras de autos y motos, conciertos musicales). La pérdida de audición debida al ruido se aacompaña de lesión del órgano de Corti; el daño depende de las características del ruido, su frecuencia, intensidad, duración e intervalo entre las exposiciones y la distinta susceptibilidad de los individuos.

El primer cambio es la modificación temporal del umbral auditivo en 4000 Hz, acompañada de acúfenos, se recupera; si la exposición se prolonga se hace permanente; si continúa, la muesca en la audiometría se profundiza y ensancha.

Patrones clínicos:

  • Pérdida  auditiva inducida por el ruido (temporal, prolongada y permanente)

  • Trauma sonoro (exposiciones breves a sonidos muy intensos)

  • Accidente sonoro (súbito, grave, unilateral en trabajos en los que hay que adoptar una posición agachada con ruidos que no habían sido asociados con sordera;  en audiometría hay una depresión en “U” en 500, 1000 Hz, por mecanismos neurovasculares)

Para conservar la audición hay que conocer las profesiones y aficiones “peligrosas” y educar a la población sobre los riesgos que traen; conocer los individuos susceptibles para ofrecer mayor protección, hacer controles periódicos de audiología. Después de una estapedectomía, los ruidos intensos pueden dañar el oido (falta la protección del músculo del estribo). Los protecrores de oido ofrecen atenuación limitada de los niveles acústicos; los intervalos de descanso lejos de la fuente de ruido durante la jornada laboral, disminuye la susceptibilidad a padecer un trauma sonoro. No se conoce TTO alguno para la sordera establecida, aunque el trauma sonoro agudo puede responder a la administración de dextrano de bajo peso molecular (aumenta el volumen del plasma y disminuye la viscosidad de la sangre).

 

2 - Traumatismo producido por ondas expansivas:

Las ondas expansivas  tienen una duración más prolongada. El traumatismo es producido por  explosiones con la potencia suficiente como para derribar a una persona, pero un golpe con la palma de la mano sobre el pabellón auricular puede producir el mismo daño. La lesión coclear ocasiona una hipoacusia grave con acúfenos. Es habitual que se recupere al poco tiempo, aunque puede persistir al sordera en tonos altos; no suele haber lesiones vestibulares, pero frecuentemente hay vértigo posicional (generalmente consecuencia del traumatismo de cráneo).

 

3- Rotura de membrana laberíntica:

La rotura de membrana de la ventana redonda o del ligamento anular, produce fuga de perilinfa al oido medio por múltiples causas; traumatismos responsables: traumatismo de craneo sin fractura, barotrauma (más el relacionado al buceo, pero también un esfuerzo leve o desacostumbrado) que ocasiona hipertensión endocraneal. El aumento de presión del LCR,  eleva la presión de la perilinfa y puede romper las membranas de las ventanas redonda y oval: es la vía implosiva. Desde el oido medio al laberinto: vía explosiva en la insuflación violenta de la caja timpánica en la maniobra de Valsalva; si esta no se logra por obstrucción tubárica, el esfuerzo aumenta  presión del LCR por encima de la presión del oido medio. Junto a la fístula puede puede haber lesión de la membrana basilar, de Rissner y de otras estructuras laberínticas (esto explica  que la hipoacusia persista a pesar del buen cierre de la fístula). Esto es más frecuente de lo que se admite, porque muchas veces cura espontáneamente. Algunos oidos presentan más riesgos que otros, la mayoría afecta la ventana oval.

Síntomas: Posibilidad de fístula ante una hipoacusia perceptiva o síntomas vestibulares en ciertas circunstancias (por ejemplo después de bucear). Sordera neurosensorial súbita (grave) o fluctuante, vértigo posicional paroxístico benigno episódico e inestabilidad en la marcha; dolor si es por barotrauma. Signo de la fístula no siempre presente. Pruebas posicionales desencadenan nistagmo periférico benigno; a veces hay ataxia, Romberg (+) y las pruebas calóricas indican hiporreflexia vestibular.

Diagnostico: Solo mediante timpanotomía (no siempre fácil), se deduce su presencia por la fuga de líquido, pero puede ser muy escaso.

TTO: Reparar la fístula casi nunca beneficia la audición pero si alivia los síntomas vestibulares. Ante la sospecha de rotura de membrana laberíntica: reposo absoluto con la cabecera elevada, impedir esfuerzos físicos mientras se investigue la causa, por lo menos 10 días antes de considerar la cirugía; si la causa es por inmersión solo 48 Hs de TTO conservador.

Cirugía: Si se logra descubrir la fístula se cierra con tejido mesenquimático.

 

3 - Fractura de cráneo:

La lesión laberíntica suele destruir las funciones cocleares y laberinticas  de forma permanente y total.

Licuorrea: Traumatismo de hueso temporal, por fístulas, traumatismos quirúrgicos, destrucción ósea por tumores.

Síntomas: Líquido claro por CAE. La otorragia puede enmascarar, pero esta cede a los pocos días. Si hay flujo profuso (dosar glucosa y este líquido no coagula el dejarlo en reposo), es posible la meningitis (TTO ATB profiláctico con amoxicilina); disminuye paulatinamente hasta cesar en 10 días aproximadamente.

TTO: Impedir la infección con ATB profiláctico hasta que ceda la licuorrea, se coloca un apósito sobre el pabellón, posición semisentada, evitar esfuerzos, disminuir la ingesta de líquidos. Detener la pérdida de LCR si no cede en 2 a 3 semanas cubriendo el desgarro de duramadre con fascia, conjuntamente con neurocirugía.

Traumatismo sin fractura: Ocasiona hipoacusia bilateral para tonos altos, que puede recuperar en parte (pero nunca total), ocasionalmente es grave y unilateral, acúfenos y síntomas vestibulares (vértigo posicional) durante algunos meses. Mecanismo: rotura de membrana, conmosión laberíntica, cupulolitiasis.

 

4 - Lesiones por inmersión:

Por efecto del cambio de presiones en el oido interno: Alteraciones de función vestibular: estimulación calórica desigual; desequilibrio de presiones del oido medio: al ascender o al descender (vértigo alternobárico); síndrome nervioso de altas presiones: vértigo, temblor intensional, trastornos psicomotores  transitorios que aparecen tras una compresión rápida en ambiente de helio y oxígeno a grandes profundidades, siempre se recupera horas después de la descompresión.

5- Lesión persistente del oido interno, por diferentes causas:

  • Barotrauma de oido interno durante descenso o ascenso al bucear en aguas poco profundas (improbable la enfermedad por descompresión), hay rotura de membranas laberínticas, cuando el bloqueo de la trompa impide el equilibrio de presiones (aumenta la presión del LCR y perilinfa, entonces las membranas protruyen al oido medio).

  • Durante la permamencia a grandes profundidades ocasionalmente se presenta claudicación vestibular brusca unilateral.

  • Enfermedad por descompresión: por desprendimiento de burbujas de gas en los espacios líquidos del oido interno o en arteria auditiva interna. TTO recompresión inmediata.

  • Pérdida auditiva inducida por el ruido por elevada presión acústica ambiental en el interior de escafandras de buceo y cámaras de compresión, producida por los gases de la respiración y el equipo de ventilación.